医保骗保警钟鸣：套取购药触碰三重法律红线

套取医保人员除可能面临的民事、行政法律责任外，还可能面临如下刑事责任：

一、诈骗罪

（一）适用情形

根据 2024 年 3 月 1 日起施行的《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，无论是参保人员，还是定点医药机构，若以非法占有为目的，通过多种手段骗取医疗保障基金支出，都可能触犯诈骗罪。

1、参保人员常见行为：参保人员使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药，这在生活中并不少见。比如有的人因自身医保报销额度用完，借用家人或朋友的医保卡去医院开药；还有的人伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，试图骗取医保报销。例如，王某为了多报销费用，擅自修改自己的病历，将普通疾病描述成严重疾病，以此来骗取医保基金。另外，重复享受医疗保障待遇，如在不同地区同时参加医保并重复报销，或者利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益，像李某从医院开大量药品后，转卖给他人获取现金，这些行为都符合诈骗罪的构成要件。

2、定点医药机构违规操作：定点医药机构诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据的情况也时有发生。某医院为了增加收入，指示医生为患者虚构住院治疗项目，开具虚假的费用单据，骗取医保基金。此外，伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料，虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用，分解住院、挂床住院，重复收费、超标准收费、分解项目收费，串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等行为，同样会被认定为诈骗罪。

（二）量刑标准

《刑法》第二百六十六条规定，诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金。在司法实践中，各地根据经济发展水平等因素对诈骗罪的数额标准有所不同，一般来说，诈骗公私财物价值三千元至一万元以上被认定为 “数额较大”。数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金，通常三万元至十万元以上被认定为 “数额巨大”。数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产，五十万元以上被认定为 “数额特别巨大”。例如，张某通过长期收集他人医保卡，冒名购药后转卖，累计套取医保基金 20 万元，属于数额巨大，可能面临三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金。

二、掩饰、隐瞒犯罪所得罪

（一）适用情形

明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售的，依照刑法第三百一十二条和相关司法解释的规定，以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪处罚。在现实中，一些不法分子嗅到了 “商机”，明知某些药品是他人通过骗保手段获得的，仍然大量收购并进行销售。比如，有一些小型药品回收点，以低价从骗保人员手中收购药品，然后再转卖给其他药店或个人，他们这种行为就构成了掩饰、隐瞒犯罪所得罪。

（二）量刑标准

根据《刑法》第三百一十二条规定，明知是犯罪所得及其产生的收益而予以窝藏、转移、收购、代为销售或者以其他方法掩饰、隐瞒的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；情节严重的，处三年以上七年以下有期徒刑，并处罚金。对于掩饰、隐瞒犯罪所得罪中 “情节严重” 的认定，通常会考虑犯罪行为涉及的金额、次数、行为人的主观恶性等因素。若收购、销售骗保药品的金额较大，或者多次从事此类活动，就可能被认定为情节严重，面临更严厉的刑罚。

三、贪污罪

（一）适用情形

医保骗保犯罪中，医疗保障行政部门及经办机构工作人员利用职务便利，骗取医疗保障基金支出的，依照刑法第三百八十二条、第三百八十三条的规定，以贪污罪定罪处罚。定点医药机构的国家工作人员，利用职务便利，实施诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，伪造、变造相关资料等骗取医疗保障基金的行为，同样以贪污罪论处。比如，某医保局工作人员赵某，利用自己负责审核医保报销材料的职务之便，篡改数据，为自己和亲友骗取医保基金，其行为就构成了贪污罪。

（二）量刑标准

《刑法》第三百八十三条规定，对犯贪污罪的，根据情节轻重，分别依照下列规定处罚：贪污数额较大或者有其他较重情节的，处三年以下有期徒刑或者拘役，并处罚金。贪污数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金或者没收财产。贪污数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑、无期徒刑或者死刑，并处罚金或者没收财产。对于贪污罪的数额认定，和诈骗罪有所不同，具体数额标准由相关司法解释确定。一般来说，贪污数额在三万元以上不满二十万元的，认定为 “数额较大”；贪污数额在二十万元以上不满三百万元的，认定为 “数额巨大”；贪污数额在三百万元以上的，认定为 “数额特别巨大”。